今年，國家有關(guān)部門明確提出了“穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、防圍標(biāo)、反內(nèi)卷”四大原則，其中，“反內(nèi)卷”是重中之重。信號很明顯，在國家藥品集采走過七年、歷經(jīng)十批之后，在集采屢創(chuàng)新低、各方需求急需平衡的關(guān)鍵時刻，有關(guān)方面希望在藥品價(jià)格和質(zhì)量之間建立新的平衡。在此背景下，國家組織接續(xù)相關(guān)方案征求意見稿（簡稱：《意見稿》）的出臺，就顯得格外引人注目。
《意見稿》在限價(jià)層面的制定，是充分考慮到前期集采價(jià)格的調(diào)整與變化因素，特別制定了“首次接續(xù)參考首輪均價(jià)、已接續(xù)品種取“前次最低中選價(jià)均值1.5倍與前次最低中選價(jià)最高值的低值”限價(jià)條款，同時，競價(jià)規(guī)則設(shè)置“錨點(diǎn)價(jià)”和1.8倍價(jià)差閾值，低價(jià)中選需解釋成本合理性，高價(jià)則可能錯失中選或分量資格。能夠看出有關(guān)方面的良苦用心，既不想把價(jià)格壓制得太低，又不想放開價(jià)格調(diào)控的風(fēng)箏線，力爭把價(jià)格控制在一個相對穩(wěn)定、較為合理、持續(xù)供應(yīng)的水平線上。
但是，過去十批次包括十一批的規(guī)則，包括這么多年省際、省級集采的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，均告訴我們一個再淺顯不過的道理：當(dāng)引導(dǎo)充分競爭的火苗一旦燃起，可以燎原的大火用幾盆水是無法澆滅的。只有從頂層設(shè)計(jì)層面，準(zhǔn)確把握集采接續(xù)的定義，才能在規(guī)則制定層面，有的放矢。
2021年11月3日，國家醫(yī)療保障局辦公室下發(fā)了《關(guān)于做好國家組織藥品集中帶量采購協(xié)議期滿后接續(xù)工作的通知》，特別要求，要“分類開展接續(xù)。著眼于維護(hù)市場和臨床用藥穩(wěn)定，綜合考量企業(yè)和產(chǎn)品的多方面因素，通過詢價(jià)、競價(jià)、綜合評價(jià)等方式確定中選企業(yè)和中選價(jià)格?！逼渲?，特別強(qiáng)調(diào)，對“上一輪集采時差額中選的品種，原則上在穩(wěn)定價(jià)格水平和臨床用藥的基礎(chǔ)上開展詢價(jià)。所在省上一輪中選價(jià)格不高于全國最低中選價(jià)1.5倍的，以所在省上一輪中選價(jià)格為基線向所有符合條件的企業(yè)開展詢價(jià)；所在省上一輪中選價(jià)格高于全國最低中選價(jià)1.5倍的，以不高于全國最低中選價(jià)1.5倍為基線向所有符合條件的企業(yè)開展詢價(jià)。詢價(jià)上限為上一輪全國最高中選價(jià)?？筛鶕?jù)企業(yè)報(bào)價(jià)意愿，結(jié)合對企業(yè)及其產(chǎn)品的綜合評估結(jié)果，確定中選企業(yè)和中選價(jià)格”。值得一提的是，通知要求，“對詢價(jià)未成功，或者上一輪集采時等額產(chǎn)生中選結(jié)果，或者當(dāng)前市場中已有非中選產(chǎn)品實(shí)際銷售價(jià)明顯低于上一輪集采本省最低中選價(jià)且有實(shí)際供應(yīng)的，可通過競價(jià)方式重新產(chǎn)生中選企業(yè)和中選價(jià)格”。用大白話來說，就是上一輪最高價(jià)中標(biāo)的集采價(jià)，只要廠家接受都可以接續(xù)中標(biāo)。上一輪最 低價(jià)中標(biāo)的價(jià)格，那個價(jià)格，只要廠家能接受這個價(jià)格也可以接續(xù)中標(biāo)。但時隔四年，不知什么原因，畫風(fēng)一轉(zhuǎn)，詢價(jià)變競價(jià)，而且還是在醫(yī)藥行業(yè)持續(xù)強(qiáng)調(diào)反內(nèi)卷的背景下，不妨看看本批流傳“江湖版”國采接續(xù)征求意見稿有有關(guān)內(nèi)容。
總體來說，就是入圍篩選，按報(bào)價(jià)排序，限定競爭范圍：條款規(guī)定“各品種根據(jù)企業(yè)報(bào)價(jià)由低到高排序，取前70%左右作為入圍企業(yè)”，通過比例限制避免過多企業(yè)參與后續(xù)競價(jià)，減少無序競爭；同時以“報(bào)價(jià)從低到高”為核心標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)企業(yè)主動降低報(bào)價(jià)以獲取入圍資格。
同時規(guī)則設(shè)置錨點(diǎn)價(jià)差，設(shè)置“錨點(diǎn)價(jià)格”機(jī)制。當(dāng)同品種最 低價(jià)低于入圍企業(yè)均價(jià)50%時，以“入圍均價(jià)的50%”作為計(jì)算價(jià)差的“錨點(diǎn)”，企業(yè)報(bào)價(jià)需滿足“入圍且價(jià)差在錨點(diǎn)價(jià)1.8倍以內(nèi)”方可成為擬中選企業(yè)。這一規(guī)則主要解決“極端低價(jià)”與“合理利潤”的矛盾，若某企業(yè)報(bào)價(jià)遠(yuǎn)低于行業(yè)平均水平（如低于入圍均價(jià)50%），可能存在成本覆蓋風(fēng)險(xiǎn)，此時以“入圍均價(jià)50%”為錨點(diǎn)，避免其他企業(yè)為競爭被迫跟進(jìn)超低價(jià)；同時“1.8倍”的價(jià)差上限，又為企業(yè)保留了一定利潤空間，防止價(jià)格過度壓縮。例如，某品種入圍企業(yè)均價(jià)為20元，若某企業(yè)最 低價(jià)為9元（低于20×50%=10元），則錨點(diǎn)價(jià)定為10元，其他入圍企業(yè)報(bào)價(jià)需在10×1.8=18元以內(nèi)方可中選，既限制了極端低價(jià)，又引導(dǎo)報(bào)價(jià)向合理區(qū)間集中。
再看采購量分配。國家接續(xù)方案的分量規(guī)則與競價(jià)中選、復(fù)活機(jī)制深度綁定，形成“中選結(jié)果+份額比例”的直接關(guān)聯(lián)：分為直接帶量和二次分量。
其實(shí)這個條款相對來說，估計(jì)已經(jīng)是達(dá)到現(xiàn)階段規(guī)則制定者的極限了，需求導(dǎo)向的報(bào)量機(jī)制，提升了約定采購量的臨床適配性及用藥連續(xù)性。特別看重藥品過往的臨床表現(xiàn)，對企業(yè)來說，仍需重視臨床推廣。但問題是，這么多年，仍然有大量的企業(yè)屬于新入場企業(yè)，按帶量采購的邏輯，是以價(jià)換量，但如果演變成以價(jià)換按廠牌報(bào)量，臨床需求是尊重了，但對沒有在臨床進(jìn)行過推廣只想憑產(chǎn)品中選吃飯的企業(yè)是否公平？太過尊重臨床需求是否會導(dǎo)致有限的企業(yè)資源再度向市場開發(fā)方面錯配？
集采接續(xù)不是新一輪的帶量采購的開始！這一點(diǎn)，有關(guān)方面心知肚明。根據(jù)目前的江湖流傳稿來看，令人困惑的是，集采接續(xù)成功地“一分為二”，價(jià)格在“集采競價(jià)”，品種卻在“按廠牌接續(xù)”！不是什么規(guī)則都能成為周星馳電影中的《美人魚》，上身是人，下身是魚，搞不好，就是東施效顰，與其這樣，還不如交還四大聯(lián)盟去接續(xù)好了。雖然企業(yè)投標(biāo)成本有所提高，但總體算帳，四個聯(lián)盟好歹還能照顧地域經(jīng)濟(jì)、市場發(fā)展，規(guī)則各有千秋。
反內(nèi)卷，需要我們立足市場實(shí)際。集采接續(xù)，需要我們真正傾聽企業(yè)一線的聲音。
乙巳蛇年九月十八，立冬。掐指一算，注定有此一撕。
即如此，便如此。
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