2025年的醫(yī)保談判現(xiàn)場(chǎng)，硝煙味依舊，但戰(zhàn)局已然生變。面對(duì)CAR-T、ADC等動(dòng)輒數(shù)十萬(wàn)、上百萬(wàn)的“天價(jià)”創(chuàng)新藥，單純的“靈魂砍價(jià)”模式顯露出其邊界。聰明的藥企不再硬闖醫(yī)保獨(dú)木橋，而是敏銳地抓住了“商保目錄”這一新變量，展開(kāi)了一場(chǎng)關(guān)于支付路徑、市場(chǎng)準(zhǔn)入與生命價(jià)值的戰(zhàn)略重構(gòu)。

CAR-T 集體 “棄醫(yī)投商”：是退是進(jìn)？

在 2025 醫(yī)保目錄重塑的大背景下，醫(yī)藥行業(yè)正經(jīng)歷著深刻變革，其中 CAR-T 產(chǎn)品集體轉(zhuǎn)向商保目錄的現(xiàn)象格外引人注目。以往，CAR-T 產(chǎn)品對(duì)醫(yī)保目錄的沖擊屢敗屢戰(zhàn)，而今年卻幾乎一致地將商保目錄作為主要戰(zhàn)場(chǎng)，這一轉(zhuǎn)變絕非偶然，背后蘊(yùn)含著企業(yè)在復(fù)雜市場(chǎng)環(huán)境下的深思熟慮與戰(zhàn)略抉擇。

CAR-T價(jià)格是這幾年一直討論不休的熱點(diǎn)議題，以國(guó)內(nèi)已獲批的幾款 CAR-T 產(chǎn)品為例，價(jià)格普遍在百萬(wàn)級(jí)別 ，如合源生物的納基奧侖賽注射液定價(jià) 99.9 萬(wàn)元 / 針，藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液更是高達(dá) 129 萬(wàn)元 / 針。如此高昂的價(jià)格，主要源于其復(fù)雜的生產(chǎn)工藝和高度個(gè)性化的定制特點(diǎn)。與傳統(tǒng)藥物不同，CAR-T 是自體細(xì)胞治療，需要從患者自身提取 T 細(xì)胞，經(jīng)過(guò)復(fù)雜的基因工程改造和擴(kuò)增后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，整個(gè)過(guò)程涉及眾多專(zhuān)業(yè)技術(shù)和嚴(yán)格的質(zhì)量控制，導(dǎo)致生產(chǎn)成本居高不下。

回顧往年，CAR-T 產(chǎn)品進(jìn)軍醫(yī)保目錄的道路充滿(mǎn)坎坷。自 2021 年復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液首次申報(bào)醫(yī)保以來(lái)，連續(xù)四年，包括阿基侖賽、瑞基奧侖賽等多款 CAR-T 產(chǎn)品均在醫(yī)保談判中折戟，甚至在形式審查階段就已出局。這背后，一方面是醫(yī)?；?“?；尽?的定位與 CAR-T 高昂價(jià)格之間的矛盾。醫(yī)?；鹦枰采w廣大民眾的基本醫(yī)療需求，而有限的資金難以承受 CAR-T 如此高昂的費(fèi)用。

面對(duì)醫(yī)保談判的屢屢受挫，今年 CAR-T 企業(yè)集體將目光投向商保目錄，這一戰(zhàn)略轉(zhuǎn)向蘊(yùn)含著深刻的經(jīng)濟(jì)考量。從 “以?xún)r(jià)換量” 的角度來(lái)看，在醫(yī)保體系中，由于醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰透采w范圍限制，即使 CAR-T 產(chǎn)品大幅降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保，其銷(xiāo)量的增長(zhǎng)也可能無(wú)法彌補(bǔ)價(jià)格下降帶來(lái)的損失。而商保的目標(biāo)客戶(hù)群體通常具有更高的支付能力和對(duì)健康保障的更高需求，他們更有可能承擔(dān) CAR-T 產(chǎn)品的費(fèi)用。通過(guò)與商保合作，企業(yè)可以在一定程度上維持產(chǎn)品價(jià)格，同時(shí)精準(zhǔn)定位到有支付能力的患者，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的最大化。例如，一些高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)將 CAR-T 產(chǎn)品納入保障范圍，為患者提供了更多的支付選擇。

這一戰(zhàn)略轉(zhuǎn)向并非無(wú)奈退守，而是具有多重積極意義的主動(dòng)進(jìn)攻。商保目錄的靈活性更高，對(duì)創(chuàng)新藥的接受度也相對(duì)較高，這為 CAR-T 產(chǎn)品提供了更廣闊的發(fā)展空間。企業(yè)可以通過(guò)與商保公司的合作，探索更多創(chuàng)新的支付模式和服務(wù)方式，如按療效付費(fèi)、分期付款等，進(jìn)一步提高產(chǎn)品的可及性和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。商保市場(chǎng)的發(fā)展?jié)摿薮螅S著人們健康意識(shí)的提高和對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模不斷擴(kuò)大。CAR-T 企業(yè)提前布局商保目錄，有望在這個(gè)新興市場(chǎng)中占據(jù)有利地位，為未來(lái)的發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

CAR-T 產(chǎn)品集體轉(zhuǎn)向商保目錄，也為其他超高價(jià)療法提供了寶貴的借鑒。在當(dāng)前醫(yī)?；饓毫^大、創(chuàng)新藥價(jià)格居高不下的情況下，如何平衡藥品的可及性和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益，是整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)面臨的共同挑戰(zhàn)。CAR-T 企業(yè)的這一探索，展示了通過(guò)多元化支付體系解決問(wèn)題的可能性，即通過(guò)醫(yī)保、商保和自費(fèi)等多種支付方式的協(xié)同作用，滿(mǎn)足不同患者群體的需求，推動(dòng)超高價(jià)療法的發(fā)展和普及。

ADC “雙線(xiàn)作戰(zhàn)”：醫(yī)保與商保的權(quán)衡

在生物醫(yī)藥領(lǐng)域，ADC（抗體偶聯(lián)藥物）市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)愈發(fā)激烈，呈現(xiàn)出獨(dú)特的 “雙線(xiàn)作戰(zhàn)” 態(tài)勢(shì)。企業(yè)不僅在醫(yī)保目錄的戰(zhàn)場(chǎng)上奮力廝殺，力求通過(guò)醫(yī)保準(zhǔn)入擴(kuò)大市場(chǎng)份額，鞏固自身地位；同時(shí)也積極開(kāi)拓商保目錄，試圖挖掘高支付能力客戶(hù)群體，探索新的增長(zhǎng)機(jī)會(huì)。這種雙線(xiàn)策略背后，是企業(yè)對(duì)不同支付渠道的深刻洞察和精心布局。

榮昌生物作為 ADC 領(lǐng)域的先行者，其維迪西妥單抗已成功進(jìn)入醫(yī)保目錄，這一成果為其市場(chǎng)拓展帶來(lái)了顯著的推動(dòng)作用。自 2021 年 12 月及 2023 年 1 月，維迪西妥單抗的兩項(xiàng)適應(yīng)癥被納入醫(yī)保目錄后，其銷(xiāo)量迅速增長(zhǎng)。2023 年，榮昌生物的營(yíng)業(yè)收入達(dá)到 10.82 億元，同比增長(zhǎng) 40.26%，而 2024 年更是實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入 17.17 億元，同比增長(zhǎng) 58.5% 。這些亮眼的成績(jī)，很大程度上得益于醫(yī)保帶來(lái)的市場(chǎng)擴(kuò)容。醫(yī)保覆蓋使得更多患者能夠負(fù)擔(dān)得起維迪西妥單抗，從而增加了產(chǎn)品的市場(chǎng)需求。榮昌生物也借此機(jī)會(huì)，通過(guò)擴(kuò)大商業(yè)化團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)市場(chǎng)推廣，進(jìn)一步鞏固了其在 ADC 市場(chǎng)的地位，實(shí)現(xiàn)了市場(chǎng)份額的穩(wěn)步提升。

而商保方面，雖然覆蓋人群相對(duì)有限，但其目標(biāo)客戶(hù)群體支付能力較強(qiáng)，對(duì)創(chuàng)新藥的接受度也較高。商保目錄的靈活性和創(chuàng)新性，為企業(yè)提供了更多的定價(jià)和支付模式選擇?？苽惒┨┻x擇 “雙報(bào)”，可以在醫(yī)保談判失敗的情況下，借助商保目錄繼續(xù)推廣產(chǎn)品，避免市場(chǎng)的完全喪失。恒瑞醫(yī)藥的瑞康曲妥珠單抗同樣采取了 “雙報(bào)” 策略，這反映了企業(yè)在復(fù)雜的市場(chǎng)環(huán)境下，通過(guò)多元化的支付渠道策略，降低市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，提高產(chǎn)品的市場(chǎng)適應(yīng)性。

這種 “雙報(bào)” 策略，是企業(yè)在 ADC 領(lǐng)域競(jìng)爭(zhēng)白熱化下構(gòu)建多維競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段。通過(guò)同時(shí)布局醫(yī)保和商保目錄，企業(yè)可以滿(mǎn)足不同支付能力患者的需求，擴(kuò)大市場(chǎng)覆蓋范圍。企業(yè)可以在不同的支付渠道中，根據(jù)自身產(chǎn)品的特點(diǎn)和市場(chǎng)定位，制定差異化的營(yíng)銷(xiāo)策略和定價(jià)策略，提高產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)力。在醫(yī)保渠道中，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品的性?xún)r(jià)比和可及性；在商保渠道中，則突出產(chǎn)品的創(chuàng)新性和高端定位。這種多維競(jìng)爭(zhēng)力的構(gòu)建，有助于企業(yè)在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中脫穎而出，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

雙抗 “分化路徑”：后來(lái)者的抉擇

在生物醫(yī)藥的前沿領(lǐng)域，雙抗（雙特異性抗體）正展現(xiàn)出獨(dú)特的發(fā)展態(tài)勢(shì)，逐漸形成了 “醫(yī)保先驅(qū)” 與 “商保新銳” 并存的格局。這一格局的出現(xiàn)，不僅反映了雙抗市場(chǎng)的多元化發(fā)展，也為后來(lái)者在醫(yī)保和商保之間的抉擇提供了豐富的思考維度。

羅氏的格菲妥單抗在雙抗領(lǐng)域中是一個(gè)極具代表性的案例，其一心沖刺基本醫(yī)保目錄的策略，與自身的產(chǎn)品特性和市場(chǎng)定位緊密相關(guān)。格菲妥單抗是一款靶向 CD20 和 CD3 的雙特異性 T 細(xì)胞銜接蛋白，具有獨(dú)特的 2:1 結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)賦予了它更強(qiáng)的殺傷腫瘤細(xì)胞的能力 。在治療復(fù)發(fā)或難治性彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）方面，格菲妥單抗展現(xiàn)出了顯著的療效。相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在特定患者群體中，其客觀緩解率（ORR）和完全緩解率（CR）都達(dá)到了令人矚目的水平 。

從市場(chǎng)定位來(lái)看，DLBCL 是最常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤亞型之一，患者群體相對(duì)龐大。這使得格菲妥單抗有著廣闊的市場(chǎng)空間。醫(yī)保目錄的覆蓋范圍廣，一旦進(jìn)入醫(yī)保，將極大地提高產(chǎn)品的可及性，從而快速擴(kuò)大市場(chǎng)份額。對(duì)于羅氏而言，憑借格菲妥單抗的產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)沖擊醫(yī)保目錄，是實(shí)現(xiàn)其商業(yè)價(jià)值最大化的重要戰(zhàn)略選擇。進(jìn)入醫(yī)保也有助于提高產(chǎn)品的品牌知名度和市場(chǎng)認(rèn)可度，進(jìn)一步鞏固羅氏在腫瘤治療領(lǐng)域的地位。

相比之下，大多數(shù)雙抗新品選擇押寶商保，這背后也有著多方面的考量。雙抗藥物的研發(fā)難度大、成本高，導(dǎo)致其價(jià)格普遍較高。在當(dāng)前醫(yī)保基金有限的情況下，進(jìn)入醫(yī)保面臨著巨大的價(jià)格壓力。而商保對(duì)創(chuàng)新藥的價(jià)格敏感度相對(duì)較低，更注重產(chǎn)品的創(chuàng)新性和臨床價(jià)值，這為雙抗新品提供了相對(duì)寬松的價(jià)格環(huán)境。商保的目標(biāo)客戶(hù)群體通常具有較高的支付能力和對(duì)健康保障的個(gè)性化需求，與雙抗產(chǎn)品的高端定位更為契合。一些高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為了吸引高凈值客戶(hù)，愿意將價(jià)格高昂但療效顯著的雙抗藥物納入保障范圍，這為雙抗新品提供了精準(zhǔn)的市場(chǎng)渠道。

這種多數(shù)雙抗選擇商保的現(xiàn)象，在一定程度上意味著在支付策略上形成了新的行業(yè)共識(shí)。隨著商保市場(chǎng)的不斷發(fā)展和完善，越來(lái)越多的藥企認(rèn)識(shí)到，商保不僅是醫(yī)保的補(bǔ)充，更是創(chuàng)新藥實(shí)現(xiàn)商業(yè)價(jià)值的重要平臺(tái)。通過(guò)與商保合作，藥企可以在維持產(chǎn)品價(jià)格的，滿(mǎn)足部分患者對(duì)創(chuàng)新治療的需求，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的平衡。

對(duì)于后來(lái)者而言，這一格局提供了重要的啟示。在產(chǎn)品定位和發(fā)展路徑的選擇上，企業(yè)需要充分考慮自身產(chǎn)品的特點(diǎn)。如果產(chǎn)品具有顯著的療效優(yōu)勢(shì)，且目標(biāo)患者群體龐大，像格菲妥單抗一樣沖擊醫(yī)保目錄，可能是實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)快速擴(kuò)張的有效途徑；而如果產(chǎn)品創(chuàng)新性高，但價(jià)格昂貴，目標(biāo)客戶(hù)為高支付能力人群，那么商保目錄則是更為合適的選擇。企業(yè)還需要關(guān)注醫(yī)保和商保政策的動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整支付策略，以適應(yīng)市場(chǎng)的發(fā)展需求。

商保不是 “萬(wàn)能藥”：新支付模式的隱憂(yōu)與未來(lái)

商保目錄的設(shè)立，無(wú)疑為生物醫(yī)藥行業(yè)注入了新的活力，為高價(jià)創(chuàng)新藥的支付困境提供了新的解決方案。它并非是解決所有問(wèn)題的 “萬(wàn)能藥”，在實(shí)際運(yùn)行中，商保面臨著諸多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)不僅關(guān)乎商保自身的可持續(xù)發(fā)展，也對(duì)整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的支付格局和社會(huì)公平性產(chǎn)生著深遠(yuǎn)影響。

商保的覆蓋人群有限，這是其面臨的首要問(wèn)題。盡管商業(yè)健康保險(xiǎn)近年來(lái)發(fā)展迅速，市場(chǎng)規(guī)模不斷擴(kuò)大，但與基本醫(yī)保相比，其覆蓋范圍仍然相對(duì)狹窄。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)，2024 年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模達(dá)到 9773 億元 ，然而，這一龐大的數(shù)字背后，是有限的參保人群。在廣大的三四線(xiàn)城市及農(nóng)村地區(qū)，商業(yè)保險(xiǎn)的滲透率較低，許多居民仍然依賴(lài)基本醫(yī)保作為主要的醫(yī)療保障。這就導(dǎo)致了高價(jià)創(chuàng)新藥通過(guò)商保實(shí)現(xiàn)廣泛可及性的目標(biāo)面臨重重困難，形成了一種不公平的局面：部分有能力購(gòu)買(mǎi)商保的人群可以享受到創(chuàng)新藥的治療，而更多無(wú)法負(fù)擔(dān)商保費(fèi)用的患者則只能望藥興嘆。這種公平可及性的矛盾，不僅違背了醫(yī)療公平的原則，也限制了創(chuàng)新藥的社會(huì)價(jià)值最大化。

商保與基本醫(yī)保的有效銜接，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系公平與效率的關(guān)鍵，也是當(dāng)前面臨的一大挑戰(zhàn)。從數(shù)據(jù)共享方面來(lái)看，基本醫(yī)保和商保分屬不同的體系，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和管理方式存在差異，導(dǎo)致兩者之間的數(shù)據(jù)共享困難重重。這使得商保公司在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、制定費(fèi)率時(shí)，難以充分利用基本醫(yī)保的大數(shù)據(jù)資源，影響了商保產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制。在報(bào)銷(xiāo)流程上，基本醫(yī)保和商保的報(bào)銷(xiāo)流程往往相互獨(dú)立，患者需要分別向醫(yī)保部門(mén)和商保公司提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，手續(xù)繁瑣，增加了患者的時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本。如何實(shí)現(xiàn)兩者的 “一站式” 結(jié)算，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)流程，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，是亟待解決的問(wèn)題。如果不能妥善解決這些問(wèn)題，就容易形成 “富人用新藥，普通人等藥” 的醫(yī)療鴻溝，進(jìn)一步加劇社會(huì)醫(yī)療資源分配的不平等。

對(duì)于藥企而言，過(guò)度依賴(lài)商保也存在著潛在的市場(chǎng)天花板問(wèn)題。雖然商保為高價(jià)創(chuàng)新藥提供了一定的市場(chǎng)空間，但商保市場(chǎng)的規(guī)模畢竟有限，其支付能力和覆蓋人群的增長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢。如果藥企將主要精力都放在商保市場(chǎng)，隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，商保公司對(duì)藥品價(jià)格和支付條件的要求可能會(huì)越來(lái)越嚴(yán)格，這將壓縮藥企的利潤(rùn)空間。商保市場(chǎng)的需求也可能受到宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境、消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)力等因素的影響，存在一定的不確定性。一旦市場(chǎng)出現(xiàn)波動(dòng)，藥企可能面臨銷(xiāo)售下滑、資金鏈緊張等風(fēng)險(xiǎn)，影響企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

為了解決這些問(wèn)題，需要政府、藥企和商保公司等各方共同努力。政府應(yīng)加強(qiáng)政策引導(dǎo)和監(jiān)管，推動(dòng)基本醫(yī)保與商保的數(shù)據(jù)共享和信息互聯(lián)互通，制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立健全數(shù)據(jù)安全保護(hù)機(jī)制，為兩者的有效銜接提供政策支持。政府可以通過(guò)稅收優(yōu)惠等政策，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高商保的覆蓋率。藥企應(yīng)加強(qiáng)與商保公司的合作，共同探索創(chuàng)新的支付模式和服務(wù)方式，如開(kāi)發(fā)針對(duì)不同人群的定制化商保產(chǎn)品，提供藥品分期付款、按療效付費(fèi)等服務(wù)，提高創(chuàng)新藥的可及性和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。藥企也應(yīng)不斷優(yōu)化產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，降低生產(chǎn)成本，提高產(chǎn)品的性?xún)r(jià)比，以適應(yīng)不同支付渠道的需求。商保公司則需要加強(qiáng)自身建設(shè)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理能力和服務(wù)水平，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析和精算技術(shù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，開(kāi)發(fā)出更加符合市場(chǎng)需求的商保產(chǎn)品。商保公司還應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，建立完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高患者的就醫(yī)便利性和服務(wù)質(zhì)量。

最后

2025年的醫(yī)保談判，像一面棱鏡，折射出中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新與支付體系正在經(jīng)歷的深刻裂變。從“一條路走到黑”到“多條腿走路”，藥企的策略愈發(fā)精細(xì)與多元。商保的入場(chǎng)，不是故事的終點(diǎn)，而是一個(gè)更復(fù)雜敘事的開(kāi)端。它預(yù)示著，未來(lái)中國(guó)患者的用藥可及性，將不再僅僅依賴(lài)于國(guó)家醫(yī)保的“一個(gè)籃子”，而是需要一個(gè)由基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)援助等共同編織的、更具韌性的安全網(wǎng)。這條路的探索注定漫長(zhǎng)，但每一次博弈與破局，都在為下一個(gè)生命的希望鋪路。

參考：2025醫(yī)保談判相關(guān)資料