2025年10月31日，一紙來自國(guó)家醫(yī)保局的通知《關(guān)于推薦真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)國(guó)家可信評(píng)價(jià)點(diǎn)的通知》看似普通，卻暗藏玄機(jī)。各省需在十日內(nèi)上報(bào)1至2家醫(yī)院，作為醫(yī)保真實(shí)世界數(shù)據(jù)（RWE）的“可信節(jié)點(diǎn)”。截止時(shí)間精確到11月10日16時(shí)，投遞方式為郵箱，要求過去三年“零欺詐”。這一份行政公文，卻昭示著我國(guó)醫(yī)保從“有沒有”走向“好不好”的拐點(diǎn)。它是數(shù)字化醫(yī)保的啟動(dòng)命令，也是大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)“價(jià)值導(dǎo)向購(gòu)買”的前奏。
圖片出自醫(yī)保局官網(wǎng)
醫(yī)保邏輯的重塑：從覆蓋到價(jià)值
過去七年，我國(guó)醫(yī)保的任務(wù)是“擴(kuò)面”。如今，它的挑戰(zhàn)變成“提質(zhì)”。95%的參保率、79.2歲的預(yù)期壽命、27.7%的個(gè)人支出比例，構(gòu)成了令人矚目的成績(jī)單；但基金收支的緊平衡正在逼近底線。醫(yī)保的下一個(gè)命題，不再是“保多少人”，而是“保得值不值”。
新通知的答案是：讓數(shù)據(jù)說話。通過真實(shí)世界證據(jù)，衡量藥品、耗材和診療的真實(shí)價(jià)值。醫(yī)保支付從“憑經(jīng)驗(yàn)”走向“憑數(shù)據(jù)”，從“花多少錢”轉(zhuǎn)向“值不值錢”。
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）曾是藥物準(zhǔn)入的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)實(shí)世界并非實(shí)驗(yàn)室。RCT忽略了長(zhǎng)期結(jié)局、特殊人群與經(jīng)濟(jì)性。而RWE——來自電子病歷、醫(yī)保結(jié)算與藥品追溯的海量數(shù)據(jù)——補(bǔ)上了這些空白。截至2025年，試點(diǎn)地區(qū)已接入12億條結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門首次擁有了俯瞰全國(guó)的“上帝視角”。醫(yī)院不再只是數(shù)據(jù)上報(bào)者，而是評(píng)價(jià)體系的共建者；醫(yī)保也不再只是付款人，而成為價(jià)值評(píng)判者。
從價(jià)格到價(jià)值談判：打破“入院難”的藩籬
醫(yī)保目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整即將開啟，RWE將首次進(jìn)入國(guó)家談判桌。在以往的藥品準(zhǔn)入中，醫(yī)保常被迫做“盲目買家”：沒有真實(shí)隨訪數(shù)據(jù)，談判只能靠?jī)r(jià)格下壓。結(jié)果，藥價(jià)低了，患者卻依舊“無藥可用”。以PD-1抑制劑為例，全國(guó)平均入院率僅42%，基層更不足兩成。其癥結(jié)在于醫(yī)院無利可圖、醫(yī)生缺乏信心、患者仍嫌昂貴。
真實(shí)世界數(shù)據(jù)的介入，正在改變這一局面：成本-效果分析顯示，該藥可延長(zhǎng)患者無進(jìn)展生存期4.2個(gè)月，節(jié)約后續(xù)費(fèi)用1.8萬(wàn)元；全國(guó)病例數(shù)據(jù)庫(kù)揭示，不良反應(yīng)率僅0.37%，遠(yuǎn)低于RCT報(bào)告；醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)幫助設(shè)計(jì)分層報(bào)銷，提升可及性。
而那些被遴選為“國(guó)家可信評(píng)價(jià)點(diǎn)”的醫(yī)院，將成為數(shù)據(jù)生成的中樞。它們大多是國(guó)家臨床研究中心，具備成熟的電子病歷系統(tǒng)與科研基礎(chǔ)。制度上的“零欺詐”要求，使數(shù)據(jù)的公信 力得到前所未有的強(qiáng)化。
圖片由AI生成
醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息化突圍：打破數(shù)據(jù)孤島
我國(guó)醫(yī)保的信息化建設(shè)走在世界前列，但仍存在“縱向通而橫向堵”的難題。國(guó)家到縣級(jí)的鏈條暢通無阻，醫(yī)療與醫(yī)保、藥企之間的數(shù)據(jù)卻相互隔絕。這導(dǎo)致醫(yī)保決策缺乏全景視野，醫(yī)院也難以獲得跨機(jī)構(gòu)的診療參照。新通知明確要求，評(píng)價(jià)點(diǎn)須“積極參與醫(yī)保影像云建設(shè)、藥品追溯上傳”。這意味著，我國(guó)醫(yī)保正在構(gòu)建一個(gè)多維融合平臺(tái)：病歷、影像、支付、追溯數(shù)據(jù)被打通，AI算法參與評(píng)估療效。
北京的“京醫(yī)通RWE模塊”已率先運(yùn)行，接入17家三級(jí)醫(yī)院，追溯準(zhǔn)確率達(dá)99.7%。海南樂城則利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)驗(yàn)證進(jìn)口創(chuàng)新藥療效，在9個(gè)月內(nèi)推動(dòng)三款罕見病藥落地。全國(guó)版藍(lán)圖已成型：30至50家評(píng)價(jià)點(diǎn)為核心，2028年形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。屆時(shí)，我國(guó)將擁有全球最大規(guī)模的真實(shí)世界醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)。
圖片由AI生成
產(chǎn)業(yè)鏈重構(gòu)：從仿制藥到創(chuàng)新藥
醫(yī)保支付邏輯的改變，勢(shì)必傳導(dǎo)至產(chǎn)業(yè)鏈上游。當(dāng)“價(jià)值”取代“價(jià)格”，低效藥品將被淘汰，創(chuàng)新藥將獲得政策紅利。同時(shí)，RWE讓企業(yè)的研發(fā)更精準(zhǔn)：在選題上，以醫(yī)保數(shù)據(jù)識(shí)別未滿足的疾病領(lǐng)域；在研發(fā)上，利用真實(shí)世界對(duì)照縮短試驗(yàn)周期；在上市后，以動(dòng)態(tài)RWE申請(qǐng)支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。例如，CAR-T療法的醫(yī)保案例就是一個(gè)轉(zhuǎn)折：基于真實(shí)隨訪數(shù)據(jù)，其覆蓋人群擴(kuò)至二線治療，藥價(jià)下降但市場(chǎng)擴(kuò)大，總收入反升。資本市場(chǎng)也在響應(yīng)。CRO公司紛紛成立RWE部門，合同額增長(zhǎng)超過一倍。醫(yī)保數(shù)據(jù)的“公共基礎(chǔ)設(shè)施”正成為醫(yī)藥創(chuàng)新的新土壤。
小結(jié)
綜上所述，從“價(jià)格談判”到“價(jià)值談判”，從“數(shù)據(jù)孤島”到“全國(guó)一盤棋”，從“仿制藥大國(guó)”到“創(chuàng)新藥強(qiáng)國(guó)”——醫(yī)保的邏輯正在重寫。這不是一次文件更新，而是一場(chǎng)制度更新。價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)保，正重塑我國(guó)健康的未來。一紙通知的背后，是醫(yī)保現(xiàn)代化的世界意義：在14億人的數(shù)據(jù)洪流中，探索“可負(fù)擔(dān)、可持續(xù)、可評(píng)價(jià)”的健康模式。它們的每一條數(shù)據(jù)，或?qū)⒏淖円粋€(gè)藥品的命運(yùn)，一位患者的選擇，一家企業(yè)的未來。
參考來源：
【1】關(guān)于推薦真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)國(guó)家可信評(píng)價(jià)點(diǎn)的通知https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/10/31/art_109_18405.html
【2】國(guó)家醫(yī)療保障局. 關(guān)于開展真實(shí)世界醫(yī)保綜合價(jià)值評(píng)價(jià)試點(diǎn)工作的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕15號(hào)）https://www.stcn.com/article/detail/3352546.html
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