近日，美國保險巨頭Cigna集團宣布決定：自2027年起將在其自有的全額承保商業(yè)醫(yī)保計劃中取消處方藥回扣制度，將藥企原本事后返還的回扣以“前端折扣”形式直接體現(xiàn)在藥房柜臺。
這意味著，患者在買藥時將能直接享受原本屬于藥企的回扣優(yōu)惠，而不再依賴后臺復(fù)雜的返款機制。Cigna預(yù)計，這一改變將使患者購買品牌藥的平均支出減少約三成，但對保費的具體影響尚未明確。
01 美國高藥價體系的隱形操盤手：PBM
這項決定之所以引起轟動，是因為Cigna不是普通的保險公司。它同時還是美國最大的藥品福利管理機構(gòu)（PBM）之一。它既負責制定醫(yī)保藥品目錄，也負責與藥企談判價格。PBM并非法律意義上的藥價制定者，但通過與藥企的談判、回扣與折扣安排和處方集管理，對藥價形成和市場準入具有決定性的影響。
要理解Cigna改革的意義，必須先弄清楚，美國的藥價到底是怎么“撩高”的。
在美國的藥價體系中，藥企設(shè)定價格，保險公司承擔支付，藥房負責銷售，而在這些角色之間，還存在一個擁有巨大權(quán)力的中間機構(gòu)——藥品福利管理機構(gòu)，簡稱PBM（Pharmacy Benefit Manager）。它既不生產(chǎn)藥，也不賣藥，卻幾乎掌控著藥品能否進入醫(yī)保、在處方集中處于哪個位置，并間接影響患者需要自付的金額。
PBM的出現(xiàn)源于上世紀六十年代。當時，美國醫(yī)保體系剛開始把處方藥納入報銷范圍，藥品種類和價格迅速膨脹，保險公司發(fā)現(xiàn)管理藥品理賠是一件極其復(fù)雜的工作：藥價頻繁變動，患者需求多樣，藥房結(jié)算流程冗長。為了降低運營成本、提高管理效率，保險公司開始外包這一環(huán)節(jié)，委托專業(yè)機構(gòu)代為處理藥品費用結(jié)算、藥方核對和報銷審核。PBM最初只是后臺服務(wù)商，它們的職責是讓保險公司付的錢準確、合理，并幫助醫(yī)保計劃實現(xiàn)預(yù)算平衡。
然而，隨著美國處方藥市場的擴大，PBM的職能逐漸從后臺結(jié)算轉(zhuǎn)向前端決策。進入上世紀九十年代，PBM開始負責制定各保險計劃的處方集，這是一份列出可報銷藥品的目錄，由藥學專家委員會審議通過。目錄中的藥物通常被劃分為不同層級：處于優(yōu)先層級的藥品報銷比例高、患者自付低，而位于次級層的藥往往需要更高的自費。藥企若想讓自家藥品進入更有利的層級，就必須與PBM談判前端折扣或提供價格回扣。這一制度讓PBM在無形中獲得了決定藥品命運的權(quán)力，它能影響藥物是否被醫(yī)保覆蓋，也能決定患者在藥房買藥時要承擔多少費用。
經(jīng)過二十多年的整合，美國PBM行業(yè)如今已形成寡頭格局。全國超過九成的處方藥理賠由六家機構(gòu)處理，其中三家?guī)缀鯄艛嗔苏麄€市場，即Cigna集團旗下的Express Scripts、CVS Health旗下的Caremark，以及聯(lián)合健康集團旗下的OptumRx。更復(fù)雜的是，這三家公司本身也都是醫(yī)療巨頭：CVS既是PBM運營商，又是美國最大的連鎖藥房；聯(lián)合健康同時經(jīng)營保險、醫(yī)療服務(wù)與藥品支付；而Cigna既提供醫(yī)保，又擁有PBM。這種縱向整合使它們幾乎掌控了整個藥品供應(yīng)鏈，從價格談判、藥品采購到藥房銷售形成閉環(huán)。理論上，這種一體化結(jié)構(gòu)能夠提高效率、降低重復(fù)支出；但在現(xiàn)實中，它卻帶來了前所未有的信息不對稱和市場集中風險。
PBM的盈利方式正是爭議的核心所在，它的主要收入來源之一是藥企支付的回扣。藥企為了讓自家藥品進入處方集、獲得醫(yī)生處方，會向PBM提供一定比例的回扣。PBM隨后將部分回扣返還給保險公司或雇主，用于抵扣保費或成本支出，另一部分則留作利潤。這一機制在設(shè)計之初被視為“以談判換節(jié)約”的市場調(diào)節(jié)手段，目的是通過集中議價來壓低藥價。但隨著體系的運行，激勵方向發(fā)生了偏移?；乜劢痤~通常與藥品標價掛鉤，標價越高，PBM能談下的名義折扣也越大，而折扣越大，PBM從中獲得的收入也越高。結(jié)果，藥企有動力提高標價以留出“回扣空間”，PBM則有動力維持高價談判的循環(huán)，PBM也因此具有了“兩邊通吃”的屬性。
這種扭曲的激勵結(jié)構(gòu)催生了所謂的回扣經(jīng)濟。藥企為了讓自家藥物進入處方集的有利位置，往往先提高標價，再向PBM提供事后返還的回扣，以換取準入和更高的處方量。PBM則從回扣中提取部分收益；保險公司雖然能獲得賬面上的返款，但整體藥品支出依舊不斷攀升?；颊弑慌懦谶@場回扣循環(huán)之外，藥價下降的成果很少真正傳導(dǎo)到終端。在高免賠額或按比例共付的保險設(shè)計下，許多患者甚至要按藥品標價先行自費購藥，只有在達到免賠上限后，才能間接受益于這些后臺返款。
在過去十年中，美國藥價的攀升與PBM機制之間的關(guān)系，已成為公眾和政界持續(xù)爭論的焦點。藥價之所以難降，不僅是因為藥企的專利保護或研發(fā)成本高企，更因為這套體系在利益分配上形成了閉環(huán)：藥企、PBM和保險方各自依賴對方的存在，卻都缺乏讓價格回歸理性的動機。對于患者而言，他們面對的不是單一藥企的定價，而是由無數(shù)隱藏合同、算法和激勵機制交織出的系統(tǒng)性高價。
監(jiān)管機構(gòu)也意識到了這一問題。2022年，美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會（FTC）啟動了對PBM行業(yè)的系統(tǒng)調(diào)查，重點關(guān)注三項內(nèi)容：一是PBM是否濫用市場支配地位；二是回扣機制是否人為推高藥價；三是PBM與大型藥房之間的縱向整合是否對獨立藥房構(gòu)成不公平競爭。調(diào)查仍在進行，但一個事實已經(jīng)明確，PBM不再是默默無聞的技術(shù)中介，而是影響藥價結(jié)構(gòu)、市場競爭乃至患者負擔的關(guān)鍵力量。
正因如此，Cigna的改革才顯得格外引人注目。作為同時擁有保險和PBM業(yè)務(wù)的公司，它比任何同行都更清楚回扣機制的問題所在：表面上幫助醫(yī)保省錢，實際上推高了藥品名義價格。Cigna決定取消回扣，等于在這套高度依賴中間環(huán)節(jié)的體系中拔掉了一個最核心的“利益閥門”。而無論改革結(jié)果如何，它都迫使美國社會重新直視一個被忽視多年的事實：藥價之所以居高不下，不僅僅是市場的問題，更是制度設(shè)計的結(jié)果。
02 撕開藥價體系的一道口子：Cigna的自我革命
在層層回扣、信息不透明的美國藥價體系中，任何試圖改變游戲規(guī)則的舉動都會引發(fā)震動。這一次，主動出手的，是既得利益者之一的Cigna。
Cigna既是一家保險公司，也通過旗下的Express Scripts成為美國最大的PBM之一。長期以來，它在回扣機制中既獲益也受壓。當藥價問題演變?yōu)檎谓裹c，監(jiān)管與輿論的壓力讓維持舊體系的代價越來越高。
Cigna取消回扣意味著Express Scripts需與藥企、雇主及保險客戶重新談判價格結(jié)構(gòu)。藥企失去了通過回扣換取處方集地位的傳統(tǒng)路徑，雇主也需重新評估預(yù)算平衡。Cigna此舉并非出于理想主義，而是對形勢的現(xiàn)實回應(yīng)：回扣體系早已成為政治與監(jiān)管的靶子。特朗普政府曾試圖通過行政命令廢除PBM回扣，F(xiàn)TC的調(diào)查仍在進行，國會也在推動PBM透明化立法。在此背景下，Cigna主動“先手”，試圖重寫規(guī)則，以掌握改革的主動權(quán)。
商業(yè)上，這一改革是高風險的押注。Cigna認為，將回扣前置為藥房端的前端折扣，將重塑公眾信任，提高患者依從性，從而反向降低長期醫(yī)療支出。但挑戰(zhàn)同樣明顯：藥企可能上調(diào)標價彌補回扣損失，雇主或面臨短期成本上升，保險方也需證明新機制不會推高保費。但無論結(jié)局如何，Cigna的行動都撕開了美國藥價體系的一道口子。它揭示了回扣機制下的利益循環(huán)，也提出了最根本的問題：藥價優(yōu)惠究竟該惠及誰。過去，這個答案是系統(tǒng)；現(xiàn)在Cigna試圖讓答案向患者靠攏。
03 當“透明”成為博弈
Cigna的舉措像一次壓力釋放閥。在藥企定價、PBM議價、保險報銷、雇主付費、患者買單的層層疊加中，幾乎無人對“價格合理”負責。它在封閉循環(huán)上撕開口子，迫使各方重估位置。
對藥企而言，過去的生存法則是“高標價+高回扣/折扣”換取處方集地位和凈價利潤。取消回扣削弱了“標價與準入掛鉤”的通道，競爭將更多回到可見的前端價格。短期部分品牌藥利潤承壓，長期有望把競爭重置到真實成本與療效。
監(jiān)管端早已聚焦回扣是否推高藥價、縱向整合是否傷害競爭、患者是否受益。Cigna提供了一個市場自我調(diào)整的樣本：將回扣前置到藥房端，提高可見度與可預(yù)期性，可能為更廣泛的透明化立法與政策試點提供依據(jù)。
同業(yè)PBM的態(tài)度復(fù)雜。CVS、聯(lián)合健康嘗試回扣傳遞，而Cigna選擇直接取消回扣。若市場與雇主認可，其他PBM不跟進將面臨輿論與客戶流失壓力；若成效不佳，Cigna則要承受利潤與客戶雙重風險。行業(yè)或?qū)⒂瓉硪惠唭r格與價值重構(gòu)：從“做回扣中介”轉(zhuǎn)向以數(shù)據(jù)管理、用藥管理與患者服務(wù)來證明價值。
對支付體系的最大意義在于重建信任。價格系統(tǒng)繁復(fù)難解，同一藥在不同藥房相差甚遠，回扣只在后臺流轉(zhuǎn)。將回扣前置，使標價接近支付價，雖不保證立刻藥價立竿見影地下調(diào)，但改善了透明度與可預(yù)期性。短期內(nèi)，雇主失去回扣抵充、PBM利潤結(jié)構(gòu)調(diào)整，可能引發(fā)名義價格與服務(wù)費的再平衡。
政治層面，這不是外力強推，而是內(nèi)生變革的信號。此前廢除回扣的行政路徑受阻，如今當體系內(nèi)部巨頭主動拆舊立新，說明舊模式不可持續(xù)，誰先轉(zhuǎn)型，誰更可能主導(dǎo)新格局。更長遠看，這種由后端結(jié)算轉(zhuǎn)向前端回扣可見化（折扣化）的結(jié)構(gòu)變化，或?qū)厌t(yī)保支付從價格博弈推向成本與療效共識。
歸根結(jié)底，Cigna并未承諾一勞永逸地解決高藥價，但它把問題從系統(tǒng)受益拉回患者受益。當透明成為新的博弈規(guī)則，真正要回答的仍是那個最簡單的問題：藥價到底該由誰說了算？
04 走向透明的未來：改革的可能路徑與風險
Cigna的回扣前置機制并非孤立之舉，而是對“藥價由誰塑造”的系統(tǒng)性拷問。美國藥價早已不是單純供需，而是由藥企、PBM、保險方、雇主與監(jiān)管交織的激勵網(wǎng)絡(luò)推導(dǎo)出的結(jié)果。取消回扣把隱性的利益分配攤到臺面上：藥企失去以回扣換準入的通道，雇主與保險方失去回扣抵充的緩沖，PBM的利潤與價值主張需重寫。
關(guān)鍵在于可復(fù)制性：若Cigna模式在成本控制與患者滿意度上跑通，其他PBM/保險方將被動跟進，透明化將從柜臺價格擴展到合同、算法和監(jiān)管流程；若短期成本上揚、藥企以提價對沖，改革可能反復(fù)。實務(wù)上，透明不必然等于更便宜：藥企可能改用限量/限定折扣維持利潤，PBM或以服務(wù)費/數(shù)據(jù)費替代回扣，保險方也可能向保費轉(zhuǎn)嫁，系統(tǒng)賬面透明，但費用結(jié)構(gòu)需再平衡。
政策路徑趨于務(wù)實：相比以行政命令一步到位，先由市場試點、再立法固化成功做法，更具可行性。Cigna提供了一種非強制的監(jiān)管樣本：將回扣前置，讓患者價格接近實際支付價，從后臺財務(wù)調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)向前端可見價格。這未必立刻降成本，但重建了信任與可預(yù)期性，把受益重心從系統(tǒng)拉回患者。
成敗未定，但方向已明：在美國藥價的迷宮里，真正的變革往往由體制內(nèi)參與者先行試錯。Cigna邁出的一步，未必是終點，卻證明舊秩序難以為繼，透明將成為新的博弈規(guī)則。
Ref.
1.Roy,S.Cigna ends drug rebates in some types of health plans.Reuters.27.10.2025.
2.Nadelson,R.An insurance company is introducing a new threat to American medicine.STAT.29.09.25.
3.Tozzi,J.Cigna Will End Drug Rebates in Many Private Health Plans.Bloomberg.27.10.2025.
4.Mattingly,T.J.et al.Pharmacy Benefit Managers:History,Business Practices,Economics,and Policy.JAMA Health Forum.2023;4(11):e233804.doi:10.1001/jamahealthforum.2023.3804
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