11月13日，江蘇省蘇州市醫(yī)保局發(fā)布通知，自2025年12月1日起，對于在江蘇省陽光采購平臺標示為掛網(wǎng)紅色價格預警狀態(tài)，且江蘇省醫(yī)保目錄庫內未制定支付標準的西藥，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
460個西藥 醫(yī)保統(tǒng)籌基金或不予支付
通知附件《醫(yī)保目錄內掛網(wǎng)紅色價格預警狀態(tài)西藥名單（截至2025年10月31日）》，涉及西藥460個。
按照江蘇省的規(guī)定，一個產品的掛網(wǎng)價格高于同品種已掛網(wǎng)最高價2倍（含）-10倍（含）以上的，均屬于紅色預警范疇，根據(jù)高出的價格區(qū)間，劃分為紅一星、紅二星、紅三星三種情況。
而這已經(jīng)是蘇州第二次發(fā)布類似通知，上一次聚焦的是中成藥。
6月，蘇州醫(yī)保局發(fā)布通知，在江蘇省陽光采購平臺標示為掛網(wǎng)紅色價格預警狀態(tài)，且江蘇省醫(yī)保目錄庫內無支付標準的藥品，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。截至2025年6月26日，醫(yī)保目錄內處于掛網(wǎng)紅色價格預警狀態(tài)的中成藥達931個。
不過，蘇州也提出，上述西藥在江蘇省陽光采購平臺調整為非紅色價格預警狀態(tài)后，按照江蘇省醫(yī)療保障局明確的藥品支付規(guī)則，醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以支付。
非集采、非國談的“兩非”高價藥品，顯然是蘇州監(jiān)管的重點。這一系列的動作被定位為醫(yī)保藥品掛網(wǎng)價格與支付政策的協(xié)同機制——沒有支付標準的藥品，必須實現(xiàn)掛網(wǎng)價格的合理回歸。
2022年發(fā)布的《江蘇省基本醫(yī)療保險用藥管理實施辦法》第二十六條明確，建立《藥品目錄》支付標準與陽光招采銜接機制，合理制定醫(yī)保支付標準。
“按照醫(yī)療機構實際采購和醫(yī)?；鹗褂们闆r，逐步分類制定陽光采購醫(yī)保目錄內其他藥品的醫(yī)保支付標準?！?/p>
針對蘇州的兩次通知，Latitude Health（村夫日記）創(chuàng)始人趙衡對賽柏藍表示，目前其他省市還沒有跟進，更多醫(yī)保藥品明確的支付標準也暫未實行，不確定蘇州的這一管理辦法后續(xù)會否成為一種趨勢，需要繼續(xù)觀察。
賽柏藍僅查詢到，天津市醫(yī)保局在一份《市醫(yī)保局關于進一步完善藥品掛網(wǎng)工作實施方案（征求意見稿）》中提出，價格風險處置品種和其他掛網(wǎng)藥品，按不高于掛網(wǎng)限價掛網(wǎng)的，以掛網(wǎng)限價為醫(yī)保最高支付標準。不符合掛網(wǎng)限價的，取已掛網(wǎng)同品種藥品（不含價格風險提示紅標或黃標藥品的價格）參照《藥品差比價規(guī)則》確定的最 低價格為該藥品的醫(yī)保最高支付標準。
顯然，紅標或黃標藥品的掛網(wǎng)價格明確不被考慮定為同通用名藥品醫(yī)保支付標準。
醫(yī)保藥品支付標準會否統(tǒng)一？何時統(tǒng)一？
從《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出“2022年實現(xiàn)全國基本醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一”，到2024年國家醫(yī)保藥品目錄品種范圍實現(xiàn)全國基本統(tǒng)一，醫(yī)保藥品支付標準的統(tǒng)一問題也備受矚目、討論不斷。
《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》規(guī)定，獨家藥品通過準入談判的方式確定支付標準；非獨家藥品中，集中采購中選藥品，按照集中采購有關規(guī)定確定支付標準；其他非獨家藥品根據(jù)準入競價等方式確定支付標準；執(zhí)行政府定價的麻醉 藥品和第一類精神藥品，支付標準按照政府定價確定。
截至目前，醫(yī)保目錄內更多的藥品尚無統(tǒng)一的支付標準。即便是集采中選藥品，由于各省供應企業(yè)的集采中選價格不同，醫(yī)保支付標準也不一樣。
此前，國家醫(yī)保局辦公室曾印發(fā)《關于開展醫(yī)保藥品支付標準試點工作的通知》，針對雙非藥品提出，以掛網(wǎng)價格為基礎，按量價加權的原則確定醫(yī)保支付標準，試點到2023年年底基本結束。
圍繞醫(yī)保支付標準的統(tǒng)一業(yè)內有兩種聲音。一種認為，由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡、醫(yī)療服務水平差異，以及市場競爭格局復雜，制定一個適用于所有情況的統(tǒng)一價格難度極高；另一種聲音則認為，支付標準主要依據(jù)藥品實際市場交易價格、數(shù)量等因素制定，也可以探索引入同類藥品價格比較、其他地區(qū)價格參考、藥物經(jīng)濟學評價等因素和辦法，通過加權平均、中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計算相應品規(guī)的平均價格，并以此為基礎確定支付標準。
且支付標準要根據(jù)藥品實際市場交易價格、藥品實際供應及使用情況等因素實行動態(tài)調整，原則上每兩年調整一次。
醫(yī)保局的設立為促進醫(yī)保定價標準形成帶來了有力保障。醫(yī)保支付標準最核心的環(huán)節(jié)就是建立定價模型，隨著平臺、數(shù)據(jù)、技術條件的成熟，醫(yī)保支付標準統(tǒng)一的時機也將成熟。
2024年以來，全國藥品價格治理深入開展，已經(jīng)在推動省際之間藥品價格的公平與協(xié)同，一旦真實交易價格的數(shù)據(jù)采集成熟，將逐步探索更大范圍的價格統(tǒng)一。
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