受疫情影響，互聯網醫(yī)療注定成為2020年的熱詞。近期互聯網醫(yī)院集中建設、醫(yī)?？焖俑采w，將行業(yè)推進了一大步。

       不過，行業(yè)目前仍有諸多界限有待突破，首診限制就是其中之一。近期，國家發(fā)展改革委等部委印發(fā)的一項實施方案中提出“在衛(wèi)生健康領域探索推進互聯網醫(yī)療醫(yī)保首診制和預約分診制”。盡管這里的“首診”與互聯網醫(yī)療中的“首診”或許并非同一概念，但依然引發(fā)了行業(yè)內的熱烈討論。

       任何一個行業(yè)發(fā)展都不是一蹴而就，尤其是醫(yī)療這樣強監(jiān)管的領域。在線問診僅限于復診，也正是出于多方面安全與監(jiān)管的考慮。那么，互聯網醫(yī)療安全監(jiān)管的核心有哪些？政策規(guī)范與執(zhí)行進展到哪一步了？回答這些問題，才是探討下一步發(fā)展的前提。

互聯網醫(yī)療加速發(fā)展，安全成為重中之重

       疫情期間，互聯網診療成為醫(yī)療服務的重要組成部分。因疫情防控需要，各地在線問診數量激增，新的互聯網醫(yī)院、互聯網診療加速上線。

       據不完全統(tǒng)計，2020年1月至今，共有100多家互聯網醫(yī)院獲批或建成上線。與此同時，醫(yī)保支付也快速到位。

       3月2日，國家醫(yī)保局、 國家衛(wèi)健委發(fā)布《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫(yī)保服務的指導意見》，經衛(wèi)生健康行政部門批準設置的互聯網醫(yī)院或批準開展互聯網診療活動的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，按照自愿原則，簽訂醫(yī)保補充協(xié)議后，其在線復診服務可納入醫(yī)保支付。

       多地醫(yī)保部門、醫(yī)療機構火速改造信息系統(tǒng)實現在線結算。公開資料顯示，近期已有數十家互聯網醫(yī)院接通醫(yī)保，還有部分醫(yī)院正在進行對接。

已接入醫(yī)保支付的部分醫(yī)療機構 （資料來源：公開報道，動脈網制圖）

       也就是說，互聯網醫(yī)療服務廣度、服務深度均在疫情推動下取得重要進展，一方面是越來越多實體醫(yī)院更重視線上服務，另一方面是醫(yī)保接入，使在線就診閉環(huán)更加完整。

       患者的使用數據在近期也有較大突破。據國家衛(wèi)健委介紹，截至3月20日，委屬管醫(yī)院互聯網診療比去年同期增加了17倍；一些第三方互聯網醫(yī)療服務平臺診療咨詢量同比增長20多倍，處方量增長近10倍。

       互聯網復診開方、醫(yī)保支付、藥品配送這一系列流程的打通，為慢病患者續(xù)方開藥提供了便利。然而，隨著行業(yè)往更廣、更深處推進，在線問診業(yè)務量增加、藥品訂單增多、醫(yī)保支付覆蓋率擴大，這其中的安全監(jiān)管顯得更加重要、也會更為復雜。

互聯網醫(yī)療三大安全要素解析

       梳理互聯網醫(yī)療相關政策可以發(fā)現，問診渠道的特殊性決定了其包含三大核心安全要素，即醫(yī)療安全、信息安全、醫(yī)?；鸢踩Ｄ壳?，國家政策已對這三大安全要素分別提出了要求。

互聯網醫(yī)療核心的三大安全要素及要求 （來源：國家衛(wèi)健委相關文件）

       無論是哪種醫(yī)療機構，保障醫(yī)療安全都是最基本的底線。由于在線問診是不見面的服務，醫(yī)療安全把控比線下更難。國家衛(wèi)健委在這方面的要求主要通過嚴格準入標準來實現，例如互聯網醫(yī)院開設的臨床科室，其對應的實體醫(yī)療機構臨床科室至少有1名正高級、1名副高級職稱的執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊在本機構（可多點執(zhí)業(yè)）；醫(yī)師開展互聯網診療需具有3年以上獨立臨床工作經驗。

       同時，在線問診處方也要按照《處方管理辦法》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等的要求嚴格進行，并保證有專職藥師負責在線處方審核。

       信息安全方面，互聯網醫(yī)療要實施三級等保，數據庫服務器與應用系統(tǒng)服務器需劃分。存儲醫(yī)療數據的服務器不得存放在境外，并要求服務全程留痕、可追溯。

       互聯網醫(yī)療納入醫(yī)保后，是否可能出現過度使用服務、虛構服務等的騙保行為？這也是監(jiān)管環(huán)節(jié)要考慮的問題。在2019年8月30日互聯網醫(yī)療醫(yī)保政策出臺時，國家醫(yī)保局就提出，對定點醫(yī)療機構存在價格失信、欺詐騙保等行為的，納入協(xié)議違約范圍，并按規(guī)定進行處理。

       2020年3月2日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委在《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫(yī)保服務的指導意見》中，規(guī)定了實現醫(yī)保基金安全監(jiān)管的技術手段和流程，即：定點醫(yī)藥機構應當為患者建立和妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送全程可追溯，實現信息流、資金流、物流全程可監(jiān)控。

       同時，按上述規(guī)定，互聯網診療還要落實線上實名制就醫(yī)，配套建立在線處方審核制度、醫(yī)療服務行為監(jiān)管機制，保障診療、用藥合理性，防止虛構醫(yī)療服務，確保醫(yī)?；鸢踩?。

       現有政策要求復診才能開處方，意在盡量降低上述三方面的安全風險。

       即使風險發(fā)生，責任主體也應該是清晰的。按照規(guī)定，取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的互聯網醫(yī)院，獨立作為法律責任主體；實體醫(yī)療機構以互聯網醫(yī)院作為第二名稱時，實體醫(yī)療機構為法律責任主體。互聯網醫(yī)院合作各方按照合作協(xié)議書承擔相應法律責任。

業(yè)內仍有安全隱患，處方真實或可規(guī)避

       然而，現實中的一些不規(guī)范現象卻造成了業(yè)內的安全隱患。據媒體報道，曾有患者填寫虛假信息、上傳虛假處方或未出示初診處方，醫(yī)生也開出了“復診”處方；或者不到一分鐘就可生成處方，這中間甚至無需經過問診；還有醫(yī)生為了銷售更多藥品而過度治療，隨意開出大處方。

       隨著在線問診業(yè)務量增加、藥品訂單增多、醫(yī)保支付覆蓋率擴大，這些行為若不及時加以規(guī)避，則可能導致多方面的嚴重后果。

       首先，患者缺乏醫(yī)學知識，若通過虛假處方甚至未憑處方就購買到處方藥，進而服用了并不對癥的藥品、或者過量服用了藥品，后果不堪設想，重則危及生命。

       其次，如果發(fā)生上面這樣的安全事故，患者、醫(yī)生、機構三者孰對孰錯？或者各自的過錯有多少？盡管政策明確實體機構為責任主體，在醫(yī)療過程中患者、醫(yī)生，包括藥店，又如何厘清各自責任？若出現安全事故引起較大的社會影響，也不利于整個互聯網醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

       最后，若故意利用漏洞騙保，通過虛假處方售藥或不憑方售藥、開大處方售藥，則直接威脅醫(yī)?；鸢踩斐苫鹄速M。

       詳細梳理這些違規(guī)現象和安全隱患之后，不難發(fā)現，其均與處方有關。規(guī)避這些問題的最關鍵辦法，就是確保處方真實。然而這一點也是很多商業(yè)互聯網平臺尚未解決的。

       在處方真實的前提下，患者用藥安全有保障；憑真實處方復診，醫(yī)生無法違規(guī)開藥，一旦違規(guī)就會被記錄下來。做到了這一系列的真實，醫(yī)保在互聯網診療上的支付，才算是用到了刀尖上。

       以近日青島市醫(yī)保局啟動的“互聯網+醫(yī)保”服務模式為例，該模式聯合易復診第三方處方流轉服務平臺共同搭建，其核心就是確保處方真實。目前，該模式已在青島市立醫(yī)院互聯網醫(yī)院落地。

       該方式依托易復診第三方處方流轉服務平臺打通了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保之間信息孤島，在保障患者用藥安全的同時，實現了信息流、物流、資金流的全程可追溯，保障醫(yī)?；鸬陌踩褂谩＞唧w而言，是通過以下環(huán)節(jié)來保障：

       處方真實——平臺對接實體醫(yī)院互聯網醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，確保流轉過程中處方源的真實；

       憑方復診——醫(yī)生線上問診時，查看患者過往病歷，核驗患者復診身份后開出復診處方；

       憑方售藥——患者憑平臺推送的處方進行購藥，藥店藥師在核驗無誤后完成售藥；

       憑方報銷——患者收到藥品后，在線進行統(tǒng)籌報銷確認。

       除了青島之外，廣州、衢州等地的互聯網診療也有類似做法，例如廣東二院處方流轉平臺、衢州市慢病處方流轉平臺均打通了醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)，確保流轉過程中處方的真實性。

       由此看來，依托實體醫(yī)療機構的真實處方是規(guī)避風險的關鍵。這一系列步驟也與國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫(yī)保服務的指導意見》中關于醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管的要求高度契合，既能促進互聯網診療過程的合規(guī)，也能通過全程追溯為監(jiān)管部門提供監(jiān)管依據。

監(jiān)管方法演進推動行業(yè)規(guī)范發(fā)展

       一項醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定周期要經過政策問題確認、政策問題根源分析、政策方案研制、政策執(zhí)行、政策評價、確定政策去向這7個步驟，然后形成閉環(huán)并依次循環(huán)。

       通過上述梳理可以發(fā)現，目前互聯網醫(yī)療監(jiān)管相關政策整體正處于執(zhí)行階段。其下一步的演進方向，是根據現階段的執(zhí)行效果、存在的問題，決定下一步如何調整。

       與此同時，若互聯網醫(yī)療要進一步放開，實現首診，仍需在相應環(huán)節(jié)都要有明確的監(jiān)管條件，并在多方參與者的努力下，經歷必然的政策制定與成長的周期。

       易復診總經理馬光磊認為，互聯網醫(yī)療還需要特別注意的一點是，線上線下一致性原則尤為重要，線下醫(yī)療機構的管理成熟，而且具有長年的歷史積累，如何將部分管理經驗應用到線上，而不是線上重新去建立，這個對線上醫(yī)療發(fā)展非常有利。

       目前，互聯網醫(yī)療行業(yè)整體仍處于起步階段。“首診”問題短期內不一定會有定論，但可以肯定的是，任何行業(yè)都有一個循序漸進的過程，出現問題、解決問題，如此循環(huán)，行業(yè)就會不斷向前。

       就像互聯網興起之初，都認為網絡是虛擬世界、一切都是不可信的；電商興起之初，都認為網購商品是貨不對板的。但是在企業(yè)不斷創(chuàng)新的同時，監(jiān)管政策、監(jiān)管方法也不斷完善和演進，行業(yè)日漸規(guī)范并蓬勃發(fā)展，甚至成為了社會基礎設施，電商也已成為生活不可分割的一部分。

       互聯網醫(yī)療或許也是如此。